Abordaje bioético para la disminución de la transmisión vertical del VIH

El paso del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) desde una mujer a su bebé durante el embarazo, el parto o la lactancia se conoce como transmisión vertical. Su eliminación fue inscripta dentro de los Objetivos de la Estrategia 2011-2015, un Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH y el sida, -ONUSIDA- e implica distintos niveles de responsabilidad tanto para los Estados como para los ciudadanos.

Los niveles actuales de conocimiento, detección y tratamiento son altamente eficaces para su prevención y, gracias a esto, en Argentina descendió el índice de transmisión vertical de VIH. Los datos más actuales publicados en 2017 por la Dirección Nacional de Sida indican que a nivel nacional se pasó del 13% en 2000 a 4.2% en 2017 -en consonancia con una tendencia mundial-, y que, sin embargo, en Córdoba las tasas se mantuvieron estables en los últimos tres años -aunque por encima de las metas propuestas por la Organización Mundial de la Salud -. Además indican que este fenómenos que dio también en otras zonas del país –pero en Córdoba fue posible medirlo y analizarlo, en base a  datos sistematizados desde laboratorio Central de la Provincia-. Esta tendencia decreciente a nivel nacional y el estancamiento regional viene registrándose desde hace algunos años.

En este sentido en la publicación “Autonomía solidaria: condiciones individuales, relaciones sociales y bien público” , de 2016, un equipo de investigadores cordobeses de diversas instituciones sanitarias y académicas, analiza el porqué de este fenómeno local. Esta investigación aportó herramientas para modificar o crear políticas públicas que incluyan elementos del ámbito psicológico, social, familiar y cultural de las personas afectadas. Uno de los miembros del grupo, Diego Fonti, investigador adjunto del CONICET en la Universidad Católica de Córdoba, coordinó la elaboración de los elementos bioéticos significativos para este un abordaje integral del problema.

Para ello interpretaron diferentes resultados “a partir de un análisis bioético de la noción de autonomía como concepto necesariamente social, es decir, superador de la visión individualista de un sujeto autónomo que es origen absoluto de sí mismo y de su propia valoración moral. Ésta es especialmente útil en los conflictos sanitarios donde se da una tensión entre las libertades individuales, la intención de preservar un bien como la salud -que al mismo tiempo es privado y público- y los condicionantes sociales de esta relación”, explica Fonti.

Factores sociales y sanitarios.

El estudio muestra algunas cifras relevantes para comprender por qué en Córdoba no disminuyen los casos de transmisión vertical, desde una perspectiva social y sanitaria. En primer lugar, la investigación señala que el 10% de las mujeres encuestadas llega al parto sin controles previos de ningún tipo. “Además, del total de la muestra, el 68% manifiesta que el transporte es un motivo importante que explicaría en parte el por qué de la discontinuidad a los controles pautados”, agrega el investigador.

Con respecto a los análisis específicos relativos a VIH, a pesar de que la ley indica que las mujeres deben ser informadas  y consultadas antes de realizar los procedimientos –consentimiento informado- el 24% manifiesta que no les fue solicitado. Respecto a las parejas de las encuestadas, sólo el 20% recibió el ofrecimiento del análisis, el 14,5% se hizo los estudios y solo el 12,9% recibió los resultados. Finalmente sólo la mitad de las encuestadas con resultados positivos recibió asesoramiento sobre autocuidados y medidas preventivas para evitar la transmisión vertical o a otras personas. “Estas cifras dejan en evidencia no sólo una vulneración de algunas garantías y derechos básicos, sino además una oportunidad pedagógica desaprovechada”, explica el científico.

La autonomía en el centro del problema.

En la actualidad es indiscutible que las personas deben poder decidir libremente sobre las propias creencias, el cuerpo y la sexualidad. “Sin embargo aparece una tensión cuando se plantea en relación con la salud pública, si se piensa que es además de un derecho garantizado, un bien social básico para la realización de cada persona. Y si al mismo tiempo se admite que las decisiones individuales exigen la deliberación racional y la libre aquiescencia personal, es decir, la posibilidad de reflexión y decisión respecto de sí y del tratamiento, así como la imbricación de la propia decisión y proyecto de vida en la relación con otros y el sostenimiento de las prácticas de cuidado posteriores”, explica Fonti.

Estos planteos están muy vinculados a la noción de libertad en la relación sanitaria, cuyos orígenes se remontan a Platón y apuntan a tratar a los pacientes como libres, es decir, en una relación donde los procedimientos terapéuticos no pueden ser impuestos sino sólo expuestos, justificados racionalmente y donde los pacientes son solo invitados a seguirlos, pero donde la decisión final corresponde a cada sujeto paciente.

Ya en el siglo XX y a partir de las inhumanas investigaciones realizadas en campos de concentración durante la Segunda Guerra Mundial, se incluyó a la autonomía de los pacientes en los protocolos médicos y de investigación, “entendida sintéticamente como la capacidad de ejercer una actividad consciente de sí, independiente, y racional en la determinación de sus fines”, define el investigador.

No obstante, también se muestra cómo esta noción debe ser discutida, principalmente teniendo en cuenta algunos límites. Entre ellos cabe destacar en relación a la problemática que nos ocupa que, además del derecho a la autonomía, los agentes sociales tienen la obligación de incluir en la deliberación las condiciones de vida universalmente saludables, sin limitarse a sus deseos. “En una sociedad cuyos ciudadanos se entiendan a sí mismos como responsables no sólo a nivel individual, sino también vinculados a los demás, como se ve de modo claro en cuestiones de salud, las cosas no son tan fáciles de resolver”, asegura Fonti.

“Si la autonomía es vista sólo como el ejercicio de un individuo que reclama y ejercita sus derechos, todavía se tiene una comprensión vacía y superficial de que termina interpretando los conflictos como choques entre derechos igualmente legítimos. Hay que resignificar esta noción desde una mirada relacional, intersubjetiva, y solidaria.”, agrega el científico.

Esto implica, por un lado, reconocer el derecho propio y ajeno a formular un proyecto de vida en el marco de las condiciones y preferencias personales y la responsabilidad por las consecuencias. Por otro lado se debe tener en cuenta la necesidad mutua de quienes viven en una sociedad.

Además, un ejercicio completo de la autonomía requiere de una tarea pedagógica que permita un análisis crítico de las situaciones y no una mera aceptación de contenidos transmitidos de manera vertical. A su vez, debe contemplar que la toma de decisión implica un proceso que no sólo requiere información y conocimiento de derechos sino también una conciencia sobre su origen y sus consecuencias.

Por lo tanto el individuo no es el único origen de la autonomía sino que se posibilita o impide por una red de relaciones donde deben tenerse en cuenta tanto aspectos objetivos relacionados con la trasmisión, como aspectos subjetivos como la culpa, y los relacionales como los vínculos de género en cada contexto. “Desde esta perspectiva, entonces, tanto la salud como la enfermedad devienen situaciones familiares. La responsabilidad frente a ellas no puede comprenderse como tarea individual, porque las consecuencias tampoco lo son”, expresa Fonti.

Aportes desde la bioética.

Como resultado de la investigación se propusieron medidas concretas que derivaron en la creación de una “Sala de situación de vigilancia Epidemiológica” en el Ministerio de Salud de la Provincia y un servicio de laboratorio móvil gratuitos para zonas vulnerables. Además realizan talleres de capacitación interdisciplinarios e intersectoriales ante la necesidad surgida de la investigación de formar a los profesionales tanto en lo que refiere al suministro de información adecuada, completa y oportuna para la toma de decisiones, como en la autonomía o libre decisión de los sujetos.

“La formación debe incluir, además de elementos como apertura de información, comprensión, voluntariedad, competencia y consentimiento, un acompañamiento que permita la puesta en práctica del proceso de consentimiento, entendido como un proceso de comprensión progresiva y mutua de una situación en la que se relacionan diversos sujetos –fundamentalmente los terapeutas y la paciente con su entorno vincular, familiar y social– y se posibilita el ejercicio de una libertad concreta mediada por el conocimiento y su evaluación a la luz de sus posibilidades y opciones morales”, concluye Fonti.